মাননীয়,

চেয়ারম্যান মহোদয় সমীপেষু

গজালিয়া ইউনিয়ন পরিষদ।

গলাচিপা ,পটুয়াখালী।

আবেদনের তারিখ :

বিষয় :

ক. অভিযোগকারীর নাম, পিতার নাম ও ঠিকানা :

খ. বিবাদীর নাম পিতার নাম ও ঠিকানা :

গ. স্বাক্ষীগনের নাম, পিতার নাম ও ঠিকানা :

ঘ. ঘটনার স্থান ও সময় :

ঙ. সংক্ষেপে মোকদ্দমার বর্ণনা ও তাহার নায্য দাবী এবং প্রার্থীর প্রতিকার :-

চ। আবেদন কারীর স্বাক্ষর